護(hù)理記錄單書寫規(guī)范

1、書寫護(hù)理記錄時(shí)間具體到分鐘。

2、書寫中注意記錄應(yīng)銜接緊密，不留空行，簽全名，以PIO記錄思路體現(xiàn)護(hù)理行為。

3、記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果，不要求書寫屬于主觀分析的內(nèi)容。

4、無創(chuàng)性的操作包括：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后病人的感覺、不良反應(yīng)、生命體征變化等，需詳細(xì)記錄。

5、對有創(chuàng)性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做都要在有關(guān)記錄上簽名，以示知情同意。

6、護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟，如：插胃管時(shí)抽出胃液、在操作中病人的情況、操作者簽名。

7、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括非操作性的護(hù)理措施的記錄，如巡視病房、重要的教育內(nèi)容及告知性的護(hù)理措施。

8、臨時(shí)給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)情況。

9、病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑觀察，觀察同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名和囑觀察內(nèi)容。

10、危重病人記錄單應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間性、包括患者病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、用藥時(shí)間、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作的時(shí)間、各科專家會診的時(shí)間、病人死亡的時(shí)間。具體到分鐘。

11、上級護(hù)士長查房記錄時(shí)要記錄時(shí)間和查房者。其他具體內(nèi)容記錄在另一查房本。