護(hù)理大病歷是什么

護(hù)理大病歷通常指的是包含患者在整個(gè)醫(yī)療過程中的全面信息記錄的文件。

它是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)中形成的一系列文字、符號(hào)、圖標(biāo)等資料的總稱，反映了患者的病情變化、治療情況以及護(hù)理措施。

護(hù)理大病歷包括了但不限于以下內(nèi)容：

基本信息：包括患者的姓名、性別、年齡、出生日期等個(gè)人信息。

主訴：即患者因何原因入院時(shí)的主觀感受和主要癥狀。

現(xiàn)病史：詳述患者近期的疾病和癥狀的發(fā)展歷程。

既往史：涉及患者的個(gè)人史、家庭史和過敏史等信息。

體格檢查：記錄患者的身體體征，如體溫、體重、血壓等生理指標(biāo)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：報(bào)告患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，如血常規(guī)、尿常規(guī)等。

護(hù)理診斷：針對(duì)患者的身體狀況和護(hù)理需求進(jìn)行分析并確立護(hù)理問題。

護(hù)理計(jì)劃：旨在滿足患者的護(hù)理需求，包括護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施和護(hù)理評(píng)價(jià)。

護(hù)理記錄：記錄患者接受護(hù)理時(shí)的具體過程和病情變化，如用藥情況、護(hù)理效果等。

出院記錄：描述患者出院前的情況，并提供必要的護(hù)理指導(dǎo)和建議。